Aanmelden Black & White

Hiermee wens ik voor €10,- per jaar lid te worden van Black and White

Persoonlijke gegevens

Aanhef*

Naam*

Adres*

Postcode*

Woonplaats*

E-mailadres*

Hierbij verklaar ik voor €10,- per jaar lid te worden van Black and White*

Tevens verleen ik aan Black and White machtiging om de contributie per jaar af te schrijven van onderstaande rekening*

Bankgegevens

Soort banknummer*

Rekeningnummer*

Beveiligingscode

Om te voorkomen dat er ongewenste e-mails (spam) via dit formulier verstuurd worden, graag hieronder de beveiligingscode invoeren. De code is niet hoofdlettergevoelig. Als de code niet goed leesbaar is kunt u de code vernieuwen door op het icoontje naast het invoerveld te klikken.

Beveiligingscode